Onderzoek naar (versnelde) opname passende zorg in de risicoverevening
Passende zorg is van groot belang in de transitie naar toekomstbestendige zorg. De risicoverevening kan belemmerende prikkels bevatten voor de inzet op passende zorg. Het Zorginstituut wilde graag weten of zij deze belemmerende prikkels kan voorkomen via het regulier onderhoud. Het gaf SiRM daarom opdracht om te onderzoeken of (versnelde) opname van passende en innovatieve zorg via het regulier onderhoud mogelijk en wenselijk is.
In Nederland bestaat een acceptatieplicht voor de basiszorgverzekering. Dit houdt in dat zorgverzekeraars (nieuwe) verzekerden niet mogen weigeren. Daarnaast moet een zorgverzekeraar voor iedere verzekerde dezelfde prijs rekenen: premiedifferentiatie is verboden. Tegelijkertijd zijn er verschillen in de zorgkosten van verzekerden. De risicoverevening bestaat om zorgverzekeraars financieel te compenseren voor verzekerden met een voorspelbaar ongunstig risicoprofiel. Op basis van een statistisch model -het risicovereveningsmodel- worden de risico’s van de verzekerden zo goed mogelijk ingeschat. Het risicovereveningsmodel bestaat uit risicovereveningskenmerken die samenhangen met de gezondheidstoestand van de verzekerde, zoals diagnose-informatie en medicijngebruik. Een risicovereveningskenmerk bestaat uit risicoklassen waarin bijvoorbeeld medicijnen op basis van declaratiecodes worden ingedeeld.
Zorginstituut Nederland (ZIN) is verantwoordelijk voor het uitvoeren en onderhouden van de risicoverevening. Jaarlijks voert ZIN regulier onderhoud uit op de kenmerken van het risicovereveningsmodel. In het regulier onderhoud beoordeelt ZIN de impact van wijzigingen in behandelingen, middelen of registraties op de risicoverevening. Als dat nodig is, kan ZIN declaratiecodes verwijderen uit, of toevoegen aan, risicoklassen van risicovereveningskenmerken.
ZIN vindt het belangrijk dat passende zorg zo goed en tijdig mogelijk in de risicoverevening wordt meegenomen. Passende zorg is namelijk van groot belang in de transitie naar toekomstbestendige zorg. De risicoverevening belemmert mogelijk de beweging naar passende zorg, bijvoorbeeld als passende zorg leidt tot een negatief financieel resultaat voor de zorgverzekeraar. ZIN vroeg SiRM om te onderzoeken of er sprake is van belemmerende prikkels, en of passende en innovatieve zorg (versneld) opgenomen kunnen worden in het risicovereveningsmodel via het regulier onderhoud.
We onderzochten vijf mogelijke belemmeringen voor passende of innovatieve zorg in de risicoverevening. Per belemmering bepaalden we voor twee voorbeelden of het risicovereveningsresultaat (de risicovereveningsbijdrage minus de kosten) daalt bij de inzet van passende of innovatieve zorg. We gebruikten daarvoor declaratiebestanden en programmatuur van ZIN. We interviewden ZIN-medewerkers en presenteerden onze (tussentijdse) resultaten aan een begeleidingscommissie waarin onder andere zorgverzekeraars vertegenwoordigd waren. We concludeerden dat de risicoverevening inderdaad belemmerende prikkels bevat voor de inzet van innovatieve en passende zorg.
