Evaluatie van het instrument beschikbaarheidbijdrage
Voor het ministerie van VWS evalueerde SiRM het instrument beschikbaarheid-bijdrage. We adviseren VWS om het instrument zorgvuldiger toe te passen, het beoordelingskader aan te scherpen en de keuze voor het instrument voor (medische) vervolgopleidingen en academische zorg te bezien.
De zorg in Nederland wordt in beginsel bekostigd via prestaties en tarieven. Op grond van artikel 56a van de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) kan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport (VWS), in uitzonderlijke situaties, bepalen dat een zorgfunctie via een beschikbaarheidbijdrage wordt bekostigd. Dit gebeurt wanneer kosten niet goed toe te rekenen zijn aan individuele verzekerden of zorgverzekeraars of wanneer de toerekening van deze kosten naar tarieven voor geleverde zorgprestaties marktverstorend werkt. De beschikbaarheidbijdrage is een subsidie die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), op aanwijzing van VWS, aan een zorgaanbieder kan toekennen. Het Zorginstituut Nederland keert vervolgens de bijdrage uit vanuit het Zorgverzekeringsfonds of het Fonds langdurige zorg, zonder tussenkomst van of rol voor een zorgverzekeraar. VWS zet het instrument momenteel in voor 14 specifieke (zorg)functies met een totale omvang van circa €3 miljard per jaar.
VWS vroeg SiRM om de doeltreffendheid en rechtmatigheid van het instrument beschikbaarheidbijdrage te evalueren. VWS wil daarmee weten of de inzet van de beschikbaarheidbijdrage nog aansluit bij het oorspronkelijke doel van het instrument (zoals de wetgever heeft beoogd) en vraagt om met de evaluatie inzicht te bieden in de werking van het instrument tot nu toe en eventuele verbeteringen te signaleren. We deden uitgebreid deskresearch en cijfermatige analyses, voerden circa 40 interviews met veld- en overheidspartijen, organiseerden werksessies en toetsen tussentijds onze bevindingen bij een begeleidingscommissie en zorgeconomische experts.
De evaluatie betreft de inzet en de werking van het instrument zélf. We gaan daarbij niet expliciet in op de doeltreffendheid en rechtmatigheid van de individuele beschikbaarheidbijdragen. We vonden tijdens de evaluatie van het instrument overigens geen aanwijzingen dat de zorgfuncties die met de individuele beschikbaarheidbijdragen bekostigd worden, onvoldoende beschikbaar zouden zijn.
VWS introduceerde het instrument beschikbaarheidbijdrage in 2012. Bij de overgang naar prestatiebekostiging in 2011 bleek namelijk voor specifieke (zorg)functies een alternatieve bekostigingswijze nodig omdat deze anders onvoldoende beschikbaar zouden blijven. In 2012 zijn ook de meeste huidige beschikbaarheidbijdragen ingevoerd. Negen daarvan volgden op een advies van de NZa uit 2009. Voor vijf andere zorgfuncties besloot de minister in 2012 tot invoering, zonder voorafgaand NZa-advies. Sindsdien zijn meerdere beschikbaarheidbijdragen veranderd en enkele toegevoegd of opgeheven. Parallel aan de introductie van het instrument is het beoordelingskader ontwikkeld dat als basis dient voor besluitvorming over de inzet van het instrument.
Op basis van de evaluatie doen we drie hoofdaanbevelingen voor de inzet en werking van het instrument.
We adviseren VWS om het instrument zorgvuldiger toe te passen. Dit begint bij structurele toetsing aan het beoordelingskader. Voor meerdere zorgfuncties ontbreekt nu initiële en/of periodieke toetsing. Ook is het van belang dat VWS het kader consequenter hanteert en afwijken hiervan robuust en navolgbaar onderbouwt. Het instrument is immers aantrekkelijk voor zorgaanbieders, maar kent ook mogelijke nadelen zoals inefficiëntie en oneerlijke concurrentie. Het beoordelingskader lijkt desondanks niet altijd leidend te zijn bij besluitvorming. Aanvullend adviseren we VWS om publiekelijk inzichtelijk te maken welk regime van toepassing is op de toetsing van staatssteun, om onzekerheid over en risico’s op onrechtmatigheid te verkleinen.
We raden VWS aan om het beoordelingskader voor de inzet van de beschikbaarheidbijdrage aan te scherpen. Dit kan ten eerste door het kader uit te breiden met: een expliciete afweging van alternatieve bekostigingsopties, een route voor niet-economische diensten van algemeen belang (nedab), en fundamentele uitvoerbaarheidsoverwegingen. Daarnaast adviseren we de NZa om de marktverstoringstoets nauwkeuriger en gestructureerder in te richten. Dit vraagt om: een zo specifiek mogelijke marktafbakening, een herziening van de gehanteerde prijs- of premieverschilgrenzen, en het toetsen van alle elementen van de huidige definitie, of een gemotiveerde onderbouwing bij afwijking daarvan.
Voor de beschikbaarheidbijdragen (medische) vervolgopleidingen en academische zorg adviseren we VWS om de keuze voor het instrument nader te bezien. Het risico op ongewenste neveneffecten, zoals inefficiëntie en oneerlijke concurrentie, is voor deze (zorg)functies namelijk het grootst. Dit komt doordat het instrument vereisten kent, zoals een heldere afbakening en transparante kostentoerekening, die niet goed passen bij de aard van opleiden en academische zorg. Daardoor lijkt de beschikbaarheidbijdrage in haar huidige vorm niet het meest passende instrument voor deze (zorg)functies. Hoewel er voor beide functies geen evident bekostigingsalternatief is, signaleren we op basis van ons onderzoek enkele denkrichtingen hiervoor.
